🩺 Record Detail
Patient Info
Transcript
<div><b>Doctor</b>: Bonjour monsieur, je suis la déreuve fèvre, gastroenterologue. Qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui ?</div><br><br><div><b>Patient</b>: Bonjour, docteur. Je suis la jeune. Depuis quelques semaines, j'ai des douleurs abdominales fréquentes, surtout après les repas. J'ai aussi des remontées acides très désagréables.</div><br><br><div><b>Doctor</b>: Je vois. Avez-vous remarqué si certains aliments déclenchent de plus souvent ces douleurs ou reflux ?</div><br><br><div><b>Patient</b>: Oui, surtout les aliments épicés, gras et parfois le café. Même le chocolat semble aggraver les choses.</div><br><br><div><b>Doctor</b>: Et ces symptômes surviennent-ils principalement après les repas ? La nuit ? Ou à d'autres moments spécifiques ?</div><br><br><div><b>Patient</b>: Principalement après les repas, mais parfois la nuit aussi, ça me réveille avec une sensation de brûlure dans la poitrine.</div><br><br><div><b>Doctor</b>: Cela ressemble à un reflu gastroesophagien, RGO. Avez-vous des nausées, des vômissements ou des changements dans vos celles ?</div><br><br><div><b>Patient</b>: Non, pas de vômissement, mais j'ai parfois des nausées légères et je me sens souvent balonnées.</div><br><br><div><b>Doctor</b>: Avez-vous perdu du poids récemment sans le vouloir ?</div><br><br><div><b>Patient</b>: Un peu, peut-être deux kilos en un mois, mais je mange un peu moins à cause de l'incomfort.</div><br><br><div><b>Doctor</b>: D'accord. Avez-vous des antécédents médicaux ou prenez-vous des médicaments régulièrement ?</div><br><br><div><b>Patient</b>: Je n'ai pas de maladie connue, mais je prends de libus profèmes de temps en temps pour des douleurs articulaires.</div><br><br><div><b>Doctor</b>: L'ibus profènes peut t'iriter l'estomac et agraver les symptômes de reflu. Je vous recommande, déviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens pour le moment.</div><br><br><div><b>Patient</b>: Je comprends que devrais-je faire pour aller mieux ?</div><br><br><div><b>Doctor</b>: Tout d'abord, je vais prescrire un inibiteur de la pompe à proton, un médicament qui réduit la production d'acide gastrique. Ensuite, il faudra modifier certaines habitudes, éviter les repas copieux ou trop gras. Manger au moins deux à trois heures avant d'aller au lit. Surélevez la tête du lit légèrement, réduire le café, l'alcool, des aliments épicés.</div><br><br><div><b>Patient</b>: Est-ce que je devrais faire des examens ?</div><br><br><div><b>Doctor</b>: Oui. Pour récater tout autre cause, je recommande une endoscopie digestive haute. Cela nous permettra de voir si le zophage ou l'estomac présente des inflammation, des ulcerations, ou une hernie hiatale.</div><br><br><div><b>Patient</b>: C'est douloureux ?</div><br><br><div><b>Doctor</b>: Non, vous serez sédaté. C'est un examen rapide et généralement bien toléré.</div><br><br><div><b>Patient</b>: Très bien, je suis d'accord.</div><br><br><div><b>Doctor</b>: Parfait, je vais vous envoyer l'ordonnance et la demande d'endoscopie. Nous nous reverrons après pour discuter des résultats. En attendant, commencez le traitement et suivez les recommandations alimentaires.</div><br><br><div><b>Patient</b>: Merci beaucoup, docteur.</div><br><br><div><b>Doctor</b>: Je vous en prie. À bientôt, renez soin de vous.</div><br><br>
Clinical Notes
Patient:
- Name: La Jeune
- Age: Not specified
- Gender: Not specified
- Date of Visit: Not provided
- ID: Not provided
Chief Complaint:
La Jeune presents with frequent abdominal pain, especially postprandial, and unpleasant acid reflux for the past few weeks.
History of Present Illness:
The patient reports that symptoms are exacerbated by spicy, fatty foods, coffee, and even chocolate. Symptoms mainly occur postprandially and occasionally at night, causing a burning sensation in the chest. She denies vomiting but experiences mild nausea and frequent bloating. La Jeune mentions unintentional weight loss of approximately two kilograms in a month due to decreased food intake secondary to discomfort.
Past Medical History:
No known medical conditions reported. Takes ibuprofen occasionally for joint pain.
Medications:
- Ibuprofen for joint pain
Assessment:
Likely diagnosis of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) based on symptoms of postprandial abdominal pain, acid reflux, nocturnal symptoms, and weight loss.
Plan:
- Prescribe a proton pump inhibitor to reduce gastric acid production.
- Advise lifestyle modifications:
- Avoid heavy or fatty meals.
- Eat at least two to three hours before bedtime.
- Elevate the head of the bed slightly.
- Reduce intake of coffee, alcohol, and spicy foods.
- Recommend avoiding nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) due to their potential to exacerbate reflux symptoms.
- Order an upper gastrointestinal endoscopy to assess for esophageal or gastric inflammation, ulcers, or hiatal hernia.
- Follow-up appointment to discuss endoscopy results and adjust treatment accordingly.
Endoscopy:
- Upper gastrointestinal endoscopy recommended to evaluate for esophageal or gastric pathology.
Follow-up:
Patient advised to start the prescribed treatment, adhere to dietary recommendations, and follow up after the endoscopy for further management.
This structured note is based on the provided transcription and outlines the patient encounter, assessment, and proposed plan of action.