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Patient Info
Transcript
Doctor: Bonjour monsieur, je suis la déreuve fèvre, gastroenterologue. Qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui ?<br><br>Patient: Bonjour, docteur. Je suis la jeune. Depuis quelques semaines, j'ai des douleurs abdominales fréquentes, surtout après les repas. J'ai aussi des remontées acides très désagréables.<br><br>Doctor: Je vois. Avez-vous remarqué si certains aliments déclenchent de plus souvent ces douleurs ou reflux ?<br><br>Patient: Oui, surtout les aliments épicés, gras et parfois le café. Même le chocolat semble aggraver les choses.<br><br>Doctor: Et ces symptômes surviennent-ils principalement après les repas ? La nuit ? Ou à d'autres moments spécifiques ?<br><br>Patient: Principalement après les repas, mais parfois la nuit aussi, ça me réveille avec une sensation de brûlure dans la poitrine.<br><br>Doctor: Cela ressemble à un reflu gastroesophagien, RGO. Avez-vous des nausées, des vômissements ou des changements dans vos celles ?<br><br>Patient: Non, pas de vômissement, mais j'ai parfois des nausées légères et je me sens souvent balonnées.<br><br>Doctor: Avez-vous perdu du poids récemment sans le vouloir ?<br><br>Patient: Un peu, peut-être deux kilos en un mois, mais je mange un peu moins à cause de l'incomfort.<br><br>Doctor: D'accord. Avez-vous des antécédents médicaux ou prenez-vous des médicaments régulièrement ?<br><br>Patient: Je n'ai pas de maladie connue, mais je prends de libus profèmes de temps en temps pour des douleurs articulaires.<br><br>Doctor: L'ibus profènes peut t'iriter l'estomac et agraver les symptômes de reflu. Je vous recommande, déviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens pour le moment.<br><br>Patient: Je comprends que devrais-je faire pour aller mieux ?<br><br>Doctor: Tout d'abord, je vais prescrire un inibiteur de la pompe à proton, un médicament qui réduit la production d'acide gastrique. Ensuite, il faudra modifier certaines habitudes, éviter les repas copieux ou trop gras. Manger au moins deux à trois heures avant d'aller au lit. Surélevez la tête du lit légèrement, réduire le café, l'alcool, des aliments épicés.<br><br>Patient: Est-ce que je devrais faire des examens ?<br><br>
Clinical Notes
Patient Information - Patient Name: - Date of Birth: - Date of Visit: - Gender: - Patient ID:
Chief Complaint (CC): "Patient complains of frequent abdominal pain, especially after meals, and unpleasant acid reflux for the past few weeks."
History of Present Illness (HPI): - Onset: Past few weeks - Duration: Continuous - Location: Abdomen - Quality: N/A - Severity: N/A - Timing: Mainly after meals, sometimes at night - Associated Symptoms: Acid reflux, occasional nighttime chest burning sensation - Aggravating/Relieving Factors: Spicy, fatty foods, coffee, chocolate worsen symptoms - Previous episodes: N/A - Medications tried: Occasional use of ibuprofen for joint pain - Recent Travel / Sick Contacts / Exposure: N/A
Past Medical History (PMH): - Chronic Conditions: None known - Past Surgeries/Hospitalizations: None - Allergies: N/A - Current Medications: Occasional ibuprofen for joint pain
Social History: - Smoking / Alcohol / Drug Use: N/A - Occupation: N/A - Living Situation: N/A
Review of Systems (ROS): - General: Weight loss - ENT: N/A - Respiratory: N/A - GI: Nausea, bloating - Others as relevant: N/A
Physical Examination (PE): - Vital Signs: N/A - General Appearance: N/A - HEENT: N/A - Chest/Lungs: N/A - Cardiovascular: N/A - Abdomen: N/A - Neurological: N/A - Skin: N/A
Assessment: - Primary Diagnosis: Gastroesophageal reflux disease (GERD) - Secondary Diagnosis: N/A
Plan: - Investigations: None at the moment - Medications Prescribed: Proton pump inhibitor - Supportive Care: Modify diet (avoid heavy, fatty meals, eat at least 2-3 hours before bedtime), elevate head of the bed, reduce coffee, alcohol, spicy foods - Referral: N/A - Follow-Up: N/A