🩺 Record Detail
Patient Info
Transcript
<div><b>Doctor</b>: Bonjour monsieur, je suis la déreuve fèvre, gastroenterologue. Qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui ?</div><br><div><b>Patient</b>: Bonjour, docteur. Je suis la jeune. Depuis quelques semaines, j'ai des douleurs abdominales fréquentes, surtout après les repas. J'ai aussi des remontées acides très désagréables.</div><br><div><b>Doctor</b>: Je vois. Avez-vous remarqué si certains aliments déclenchent de plus souvent ces douleurs ou reflux ?</div><br><div><b>Patient</b>: Oui, surtout les aliments épicés, gras et parfois le café. Même le chocolat semble aggraver les choses.</div><br><div><b>Doctor</b>: Et ces symptômes surviennent-ils principalement après les repas ? La nuit ? Ou à d'autres moments spécifiques ?</div><br><div><b>Patient</b>: Principalement après les repas, mais parfois la nuit aussi, ça me réveille avec une sensation de brûlure dans la poitrine.</div><br><div><b>Doctor</b>: Cela ressemble à un reflu gastroesophagien, RGO. Avez-vous des nausées, des vômissements ou des changements dans vos celles ?</div><br><div><b>Patient</b>: Non, pas de vômissement, mais j'ai parfois des nausées légères et je me sens souvent balonnées.</div><br><div><b>Doctor</b>: Avez-vous perdu du poids récemment sans le vouloir ?</div><br><div><b>Patient</b>: Un peu, peut-être deux kilos en un mois, mais je mange un peu moins à cause de l'incomfort.</div><br><div><b>Doctor</b>: D'accord. Avez-vous des antécédents médicaux ou prenez-vous des médicaments régulièrement ?</div><br><div><b>Patient</b>: Je n'ai pas de maladie connue, mais je prends de libus profèmes de temps en temps pour des douleurs articulaires.</div><br><div><b>Doctor</b>: L'ibus profènes peut t'iriter l'estomac et agraver les symptômes de reflu. Je vous recommande, déviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens pour le moment.</div><br><div><b>Patient</b>: Je comprends que devrais-je faire pour aller mieux ?</div><br><div><b>Doctor</b>: Tout d'abord, je vais prescrire un inibiteur de la pompe à proton, un médicament qui réduit la production d'acide gastrique. Ensuite, il faudra modifier certaines habitudes, éviter les repas copieux ou trop gras. Manger au moins deux à trois heures avant d'aller au lit. Surélevez la tête du lit légèrement, réduire le café, l'alcool, des aliments épicés.</div><br><div><b>Patient</b>: Est-ce que je devrais faire des examens ?</div><br><div><b>Doctor</b>: Oui. Pour récater tout autre cause, je recommande une endoscopie digestive haute. Cela nous permettra de voir si le zophage ou l'estomac présente des inflammation, des ulcerations, ou une hernie hiatale.</div><br><div><b>Patient</b>: C'est douloureux ?</div><br><div><b>Doctor</b>: Non, vous serez sédaté. C'est un examen rapide et généralement bien toléré.</div><br><div><b>Patient</b>: Très bien, je suis d'accord.</div><br><div><b>Doctor</b>: Parfait, je vais vous envoyer l'ordonnance et la demande d'endoscopie. Nous nous reverrons après pour discuter des résultats. En attendant, commencez le traitement et suivez les recommandations alimentaires.</div><br><div><b>Patient</b>: Merci beaucoup, docteur.</div><br><div><b>Doctor</b>: Je vous en prie. À bientôt, renez soin de vous.</div><br>
Clinical Notes
Subjective
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Patient: Monsieur La Jeune.
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Primary Concern: Presenting with frequent abdominal pain, especially after meals, and unpleasant acid reflux.
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Triggers for symptoms include spicy, fatty foods, coffee, and chocolate.
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Symptoms occur mainly after meals, sometimes at night, causing a burning sensation in the chest.
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Reports slight unintentional weight loss of around two kilograms in a month due to discomfort.
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Medical History:
- Denies known medical conditions but occasionally takes ibuprofen for joint pain.
Objective
- No relevant data.
Assessment
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Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Suspected based on symptoms of acid reflux, abdominal pain, and triggers like spicy and fatty foods.
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Possible Gastric Irritation: Caution advised against using nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) like ibuprofen due to potential exacerbation of reflux symptoms.
Plan
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Medications:
- Prescribe a proton pump inhibitor to reduce gastric acid production.
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Lifestyle Modifications:
- Advise to avoid heavy or fatty meals, eat at least two to three hours before bedtime, elevate the head of the bed slightly, reduce intake of coffee, alcohol, and spicy foods.
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Diagnostic Tests:
- Recommend an upper gastrointestinal endoscopy to assess for esophageal or gastric inflammation, ulcers, or hiatal hernia.
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Follow-Up:
- Arrange a follow-up appointment after the endoscopy to discuss the results.
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Patient Education:
- Instruct to start the prescribed treatment and adhere to dietary recommendations.
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Cautions:
- Emphasize the importance of avoiding NSAIDs for now to prevent further irritation.
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Reassurance:
- Ensure the patient that the endoscopy procedure is usually quick, well-tolerated, and performed under sedation.
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Closure:
- Provide the prescription and endoscopy request, advise to begin treatment, and follow dietary guidelines until the next appointment.