🩺 Record Detail

Patient Info

Name: Unknown
Age: Unknown
Date: 2025-08-28 09:42:26

Transcript

Doctor: Bonjour, Monsieur. Je suis la dérolefèvre, gastro-entérologue. Qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui? Patient: Bonjour, Docteur. Je suis la jaune. Depuis quelques semaines, j'ai des douleurs abdominales fréquentes, surtout après les repas. J'ai aussi des remontées acides très désagréables. Doctor: Je vois. Avez-vous remarqué si certains aliments déclenchent plus souvent ces douleurs ou reflux? Patient: Oui, surtout les aliments épicés, gras et parfois le café. Même le chocolat semble aggraver les choses. Doctor: Et ces symptômes surviennent-ils principalement après les repas, la nuit ou à d'autres moments spécifiques? Patient: Principalement après les repas, mais parfois la nuit aussi. Ça me réveille avec une sensation de brûlure dans la poitrine. Doctor: Cela ressemble à un reflux gastro-œsophagien, RGO. Avez-vous des nausées, des vomissements ou des changements dans vos selles? Patient: Non, pas de vomissements, mais j'ai parfois des nausées légères et je me sens souvent ballonnée. Doctor: Avez-vous perdu du poids récemment sans le vouloir? Patient: Un peu, peut-être deux kilos en un mois, mais je mange un peu moins à cause de l'inconfort. Doctor: D'accord. Avez-vous des antécédents médicaux ou prenez-vous des médicaments régulièrement? Patient: Je n'ai pas de maladie connue, mais je prends de l'ibuprofène de temps en temps pour des douleurs articulaires. Doctor: L'ibuprofène peut irriter l'estomac et aggraver les symptômes de reflux. Je vous recommande d'éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens pour le moment. Patient: Je comprends. Que devrais-je faire pour aller mieux? Doctor: Tout d'abord, je vais prescrire un inhibiteur de la pompe à protons, un médicament qui réduit la production d'acide gastrique. Ensuite, il faudra modifier certaines habitudes. Éviter les repas copieux ou trop gras. Manger au moins deux à trois heures avant d'aller au lit. Surélever la tête du lit légèrement. Réduire le café, l'alcool, les aliments épicés. Patient: Est-ce que je devrais faire des examens? Doctor: Oui. Pour écarter toute autre cause, je recommande une endoscopie digestive haute. Cela nous permettra de voir si l'œsophage ou l'estomac présentent des inflammations, des ulcérations ou une hernie hiatal. Patient: C'est douloureux? Doctor: Non, vous serez sédaté. C'est un examen rapide et généralement bien toléré. Patient: Très bien, je suis d'accord. Doctor: Parfait. Je vais vous envoyer l'ordonnance et la demande d'endoscopie. Nous nous reverrons après pour discuter des résultats. En attendant, commencez le traitement et suivez les recommandations alimentaires. Patient: Merci beaucoup, docteur. Doctor: Je vous en prie. À bientôt. Prenez soin de vous.

Clinical Notes

Patient Information • Patient Name: PATIENT_NAME • Age / DOB: _____ • Gender: ____ • Contact Number: ______ • Date of Visit: SESSION_DATE


Chief Complaint / Reason for Visit Douleurs abdominales fréquentes après les repas, remontées acides désagréables.


Medical History • Chronic Illnesses (if any): ☐ Diabetes ☐ Hypertension ☐ Asthma ☐ Thyroid Disorder ☐ Other: _____ • Surgeries / Hospitalizations: ____ • Current Medications: Ibuprofène (occasionally for joint pain) • Allergies (Drugs/Food): ______


Lifestyle Details • Smoking: ☐ Yes ☐ No • Alcohol Consumption: ☐ Yes ☐ No • Exercise Routine: ☐ Regular ☐ Occasional ☐ Sedentary • Diet: ☐ Balanced ☐ High-Fat ☐ Low-Carb ☐ Vegetarian ☐ Other: _________


Vital Signs Vital Reading Blood Pressure ___ mmHg Pulse Rate __ bpm Temperature __ °C Respiratory Rate ___ breaths/min Oxygen Saturation (SpO2) __ % Weight __ kg Height ___ cm BMI _____


General Physical Examination • Appearance: ☐ Well ☐ Pale ☐ Fatigued • Eyes: ☐ Normal ☐ Redness ☐ Jaundice • Ears/Nose/Throat: ☐ Normal ☐ Infection • Skin: ☐ Normal ☐ Rash ☐ Dryness • Heart Sounds: ☐ Normal ☐ Murmur • Lung Sounds: ☐ Clear ☐ Wheezing ☐ Crackles • Abdomen: ☐ Soft ☐ Tender ☐ Distended • Extremities: ☐ Normal ☐ Swollen • Neurological: ☐ Alert ☐ Oriented ☐ Other: _________


Investigations (If Needed) • ☑ Blood Test • ☑ Urine Test • ☑ ECG • ☑ Chest X-Ray • ☑ Others: Endoscopie digestive haute


Assessment / Diagnosis Reflux gastro-œsophagien (RGO)


Treatment / Medications Prescribed Inhibiteur de la pompe à protons (pour réduire la production d'acide gastrique)


Doctor's Advice & Recommendations • ☑ Healthy Diet • ☑ Regular Exercise • ☑ Hydration • ☑ Stress Management • ☑ Follow-up Visit on: _________

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