🩺 Record Detail

Patient Info

Name: Unknown
Age: Unknown
Date: 2025-07-29 12:13:06

Transcript

Doctor: Bonjour monsieur, je suis la déreuve fèvre, gastroenterologue. Qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui ?<br><br>Patient: Bonjour, docteur. Je suis la jeune. Depuis quelques semaines, j'ai des douleurs abdominales fréquentes, surtout après les repas. J'ai aussi des remontées acides très désagréables.<br><br>Doctor: Je vois. Avez-vous remarqué si certains aliments déclenchent de plus souvent ces douleurs ou reflux ?<br><br>Patient: Oui, surtout les aliments épicés, gras et parfois le café. Même le chocolat semble aggraver les choses.<br><br>Doctor: Et ces symptômes surviennent-ils principalement après les repas ? La nuit ? Ou à d'autres moments spécifiques ?<br><br>Patient: Principalement après les repas, mais parfois la nuit aussi, ça me réveille avec une sensation de brûlure dans la poitrine.<br><br>Doctor: Cela ressemble à un reflu gastroesophagien, RGO. Avez-vous des nausées, des vômissements ou des changements dans vos celles ?<br><br>Patient: Non, pas de vômissement, mais j'ai parfois des nausées légères et je me sens souvent balonnées.<br><br>Doctor: Avez-vous perdu du poids récemment sans le vouloir ?<br><br>Patient: Un peu, peut-être deux kilos en un mois, mais je mange un peu moins à cause de l'incomfort.<br><br>Doctor: D'accord. Avez-vous des antécédents médicaux ou prenez-vous des médicaments régulièrement ?<br><br>Patient: Je n'ai pas de maladie connue, mais je prends de libus profèmes de temps en temps pour des douleurs articulaires.<br><br>Doctor: L'ibus profènes peut t'iriter l'estomac et agraver les symptômes de reflu. Je vous recommande, déviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens pour le moment.<br><br>Patient: Je comprends que devrais-je faire pour aller mieux ?<br><br>Doctor: Tout d'abord, je vais prescrire un inibiteur de la pompe à proton, un médicament qui réduit la production d'acide gastrique. Ensuite, il faudra modifier certaines habitudes, éviter les repas copieux ou trop gras. Manger au moins deux à trois heures avant d'aller au lit. Surélevez la tête du lit légèrement, réduire le café, l'alcool, des aliments épicés.<br><br>Patient: Est-ce que je devrais faire des examens ?<br><br>Doctor: Oui. Pour récater tout autre cause, je recommande une endoscopie digestive haute. Cela nous permettra de voir si le zophage ou l'estomac présente des inflammation, des ulcerations, ou une hernie hiatale.<br><br>Patient: C'est douloureux ?<br><br>Doctor: Non, vous serez sédaté. C'est un examen rapide et généralement bien toléré.<br><br>Patient: Très bien, je suis d'accord.<br><br>Doctor: Parfait, je vais vous envoyer l'ordonnance et la demande d'endoscopie. Nous nous reverrons après pour discuter des résultats. En attendant, commencez le traitement et suivez les recommandations alimentaires.<br><br>Patient: Merci beaucoup, docteur.<br><br>Doctor: Je vous en prie. À bientôt, renez soin de vous.<br><br>

Clinical Notes

Subjective

  • Patient: Monsieur La Jeune.

  • Primary Concern:

    • Experiencing frequent abdominal pain, especially after meals.
    • Unpleasant acid reflux symptoms, worsened by spicy, fatty foods, coffee, and chocolate.
    • Symptoms occur mainly after meals and sometimes at night, causing a burning sensation in the chest.
    • Mild nausea, frequent bloating, and unintentional weight loss of about two kilograms in a month due to discomfort.
  • Medication History:

    • Takes ibuprofen occasionally for joint pain.

Objective

  • No specific data available.

Assessment

  1. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD):

    • Suspected based on symptoms of abdominal pain, acid reflux, and weight loss.
    • Aggravated by spicy, fatty foods, coffee, and chocolate.
  2. Medication-Induced Irritation:

    • Advised to avoid nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) like ibuprofen due to potential stomach irritation.

Plan

  1. Treatment:

    • Prescribe a proton pump inhibitor to reduce gastric acid production.
  2. Lifestyle Modifications:

    • Avoid heavy or fatty meals, consume food at least two to three hours before bedtime.
    • Elevate the head of the bed slightly, reduce intake of coffee, alcohol, and spicy foods.
  3. Diagnostic:

    • Recommend an upper gastrointestinal endoscopy to assess for esophageal or gastric inflammation, ulcers, or hiatal hernia.
  4. Follow-Up:

    • Provide prescription and endoscopy request.
    • Schedule a follow-up appointment to discuss the results.
    • Initiate treatment and adhere to dietary recommendations.
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