🩺 Record Detail
Patient Info
Transcript
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<th>Original Transcription</th>
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<tbody><tr><td id="fragmentid_1"><div><p><strong>Doctor</strong>: Bonjour monsieur, je suis la déreuve fèvre, gastroenterologue. Qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui ?</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_2"><div><p><strong>Patient</strong>: Bonjour, docteur. Je suis la jeune. Depuis quelques semaines, j'ai des douleurs abdominales fréquentes, surtout après les repas. J'ai aussi des remontées acides très désagréables.</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_3"><div><p><strong>Doctor</strong>: Je vois. Avez-vous remarqué si certains aliments déclenchent de plus souvent ces douleurs ou reflux ?</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_4"><div><p><strong>Patient</strong>: Oui, surtout les aliments épicés, gras et parfois le café. Même le chocolat semble aggraver les choses.</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_5"><div><p><strong>Doctor</strong>: Et ces symptômes surviennent-ils principalement après les repas ? La nuit ? Ou à d'autres moments spécifiques ?</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_6"><div><p><strong>Patient</strong>: Principalement après les repas, mais parfois la nuit aussi, ça me réveille avec une sensation de brûlure dans la poitrine.</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_7"><div><p><strong>Doctor</strong>: Cela ressemble à un reflu gastroesophagien, RGO. Avez-vous des nausées, des vômissements ou des changements dans vos celles ?</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_8"><div><p><strong>Patient</strong>: Non, pas de vômissement, mais j'ai parfois des nausées légères et je me sens souvent balonnées.</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_9"><div><p><strong>Doctor</strong>: Avez-vous perdu du poids récemment sans le vouloir ?</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_10"><div><p><strong>Patient</strong>: Un peu, peut-être deux kilos en un mois, mais je mange un peu moins à cause de l'incomfort.</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_11"><div><p><strong>Doctor</strong>: D'accord. Avez-vous des antécédents médicaux ou prenez-vous des médicaments régulièrement ?</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_12"><div><p><strong>Patient</strong>: Je n'ai pas de maladie connue, mais je prends de libus profèmes de temps en temps pour des douleurs articulaires.</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_13"><div><p><strong>Doctor</strong>: L'ibus profènes peut t'iriter l'estomac et agraver les symptômes de reflu. Je vous recommande, déviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens pour le moment.</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_14"><div><p><strong>Patient</strong>: Je comprends que devrais-je faire pour aller mieux ?</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_15"><div><p><strong>Doctor</strong>: Tout d'abord, je vais prescrire un inibiteur de la pompe à proton, un médicament qui réduit la production d'acide gastrique. Ensuite, il faudra modifier certaines habitudes, éviter les repas copieux ou trop gras. Manger au moins deux à trois heures avant d'aller au lit. Surélevez la tête du lit légèrement, réduire le café, l'alcool, des aliments épicés.</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_16"><div><p><strong>Patient</strong>: Est-ce que je devrais faire des examens ?</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_17"><div><p><strong>Doctor</strong>: Oui. Pour récater tout autre cause, je recommande une endoscopie digestive haute. Cela nous permettra de voir si le zophage ou l'estomac présente des inflammation, des ulcerations, ou une hernie hiatale.</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_18"><div><p><strong>Patient</strong>: C'est douloureux ?</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_19"><div><p><strong>Doctor</strong>: Non, vous serez sédaté. C'est un examen rapide et généralement bien toléré.</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_20"><div><p><strong>Patient</strong>: Très bien, je suis d'accord.</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_21"><div><p><strong>Doctor</strong>: Parfait, je vais vous envoyer l'ordonnance et la demande d'endoscopie. Nous nous reverrons après pour discuter des résultats. En attendant, commencez le traitement et suivez les recommandations alimentaires.</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_22"><div><p><strong>Patient</strong>: Passion. Merci beaucoup, docteur.</p></div></td></tr><tr><td id="fragmentid_23"><div><p><strong>Doctor</strong>: Je vous en prie. À bientôt, renez soin de vous.</p></div></td></tr></tbody>
Clinical Notes
Patient Information - Patient Name: Not provided - Date of Birth: Not provided - Date of Visit: Not provided - Gender: Male - Patient ID: Not provided
Chief Complaint (CC): Patient complains of frequent abdominal pain, especially after meals, and unpleasant acid reflux for the past few weeks.
History of Present Illness (HPI): - Onset: Past few weeks - Duration: Continuous - Location: Abdomen - Quality: Painful - Timing: Mainly after meals, sometimes at night - Associated Symptoms: Acid reflux, occasional nighttime chest burning sensation - Aggravating Factors: Spicy, fatty foods, coffee, and chocolate - Relieving Factors: Not specified - Medications tried: Ibuprofen occasionally for joint pain - Recent Travel/Sick Contacts/Exposure: Not provided
Past Medical History (PMH): - Chronic Conditions: None known - Past Surgeries/Hospitalizations: None reported - Allergies: Not provided - Current Medications: Ibuprofen occasionally
Social History: - Smoking/Alcohol/Drug Use: Not mentioned - Occupation: Not specified - Living Situation: Not specified
Physical Examination (PE): - Vital Signs: Not documented - General Appearance: Not assessed - HEENT: Not examined - Chest/Lungs: Not evaluated - Cardiovascular: Not inspected - Abdomen: Not palpated - Neurological: Not assessed - Skin: Not examined
Assessment: - Primary Diagnosis: Gastroesophageal reflux disease (GERD) - Secondary Diagnosis: Weight loss due to decreased appetite from discomfort
Plan: - Investigations: Upper digestive endoscopy to evaluate for esophageal or gastric inflammation, ulcerations, or hiatal hernia - Medications Prescribed: Proton pump inhibitor to reduce gastric acid production - Supportive Care: Modify dietary habits to avoid heavy or fatty meals, elevate head while sleeping, reduce intake of coffee, alcohol, and spicy foods - Referral: Upper digestive endoscopy - Follow-Up: Await endoscopy results, start treatment, and adhere to dietary recommendations. Follow-up appointment scheduled after endoscopy results discussion.