🩺 Record Detail

Patient Info

Name: Unknown
Age: Unknown
Date: 2025-07-29 15:01:40

Transcript

<div><b>Doctor</b>: Bonjour monsieur, je suis la déreuve fèvre, gastroenterologue. Qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui ?</div><br><div><b>Patient</b>: Bonjour, docteur. Je suis la jeune. Depuis quelques semaines, j'ai des douleurs abdominales fréquentes, surtout après les repas. J'ai aussi des remontées acides très désagréables.</div><br><div><b>Doctor</b>: Je vois. Avez-vous remarqué si certains aliments déclenchent de plus souvent ces douleurs ou reflux ?</div><br><div><b>Patient</b>: Oui, surtout les aliments épicés, gras et parfois le café. Même le chocolat semble aggraver les choses.</div><br><div><b>Doctor</b>: Et ces symptômes surviennent-ils principalement après les repas ? La nuit ? Ou à d'autres moments spécifiques ?</div><br><div><b>Patient</b>: Principalement après les repas, mais parfois la nuit aussi, ça me réveille avec une sensation de brûlure dans la poitrine.</div><br><div><b>Doctor</b>: Cela ressemble à un reflu gastroesophagien, RGO. Avez-vous des nausées, des vômissements ou des changements dans vos celles ?</div><br><div><b>Patient</b>: Non, pas de vômissement, mais j'ai parfois des nausées légères et je me sens souvent balonnées.</div><br><div><b>Doctor</b>: Avez-vous perdu du poids récemment sans le vouloir ?</div><br><div><b>Patient</b>: Un peu, peut-être deux kilos en un mois, mais je mange un peu moins à cause de l'incomfort.</div><br><div><b>Doctor</b>: D'accord. Avez-vous des antécédents médicaux ou prenez-vous des médicaments régulièrement ?</div><br><div><b>Patient</b>: Je n'ai pas de maladie connue, mais je prends de libus profèmes de temps en temps pour des douleurs articulaires.</div><br><div><b>Doctor</b>: L'ibus profènes peut t'iriter l'estomac et agraver les symptômes de reflu. Je vous recommande, déviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens pour le moment.</div><br><div><b>Patient</b>: Je comprends que devrais-je faire pour aller mieux ?</div><br><div><b>Doctor</b>: Tout d'abord, je vais prescrire un inibiteur de la pompe à proton, un médicament qui réduit la production d'acide gastrique. Ensuite, il faudra modifier certaines habitudes, éviter les repas copieux ou trop gras. Manger au moins deux à trois heures avant d'aller au lit. Surélevez la tête du lit légèrement, réduire le café, l'alcool, des aliments épicés.</div><br><div><b>Patient</b>: Est-ce que je devrais faire des examens ?</div><br><div><b>Doctor</b>: Oui. Pour récater tout autre cause, je recommande une endoscopie digestive haute. Cela nous permettra de voir si le zophage ou l'estomac présente des inflammation, des ulcerations, ou une hernie hiatale.</div><br><div><b>Patient</b>: C'est douloureux ?</div><br><div><b>Doctor</b>: Non, vous serez sédaté. C'est un examen rapide et généralement bien toléré.</div><br><div><b>Patient</b>: Très bien, je suis d'accord.</div><br><div><b>Doctor</b>: Parfait, je vais vous envoyer l'ordonnance et la demande d'endoscopie. Nous nous reverrons après pour discuter des résultats. En attendant, commencez le traitement et suivez les recommandations alimentaires.</div><br><div><b>Patient</b>: Merci beaucoup, docteur.</div><br><div><b>Doctor</b>: Je vous en prie. À bientôt, renez soin de vous.</div><br>

Clinical Notes

Patient Information - Patient Name: - Date of Birth: - Date of Visit: - Gender: - Patient ID:


Chief Complaint (CC): "Patient complains of frequent abdominal pain, especially after meals, and unpleasant acid reflux for the past few weeks."


History of Present Illness (HPI): - Onset: Few weeks ago - Duration: Past few weeks - Location: Abdomen - Timing: Mainly after meals, sometimes at night - Associated Symptoms: Acid reflux, sensation of burning in the chest, occasional nausea, feeling bloated - Aggravating Factors: Spicy, fatty foods, coffee, chocolate - Relieving Factors: Not specified - Medications tried: Ibuprofen occasionally for joint pain


Past Medical History (PMH): - No known medical conditions - Medications: Ibuprofen occasionally


Physical Examination (PE): - Not documented


Assessment: - Primary Diagnosis: Gastroesophageal reflux disease (GERD)


Plan: - Prescribe proton pump inhibitor to reduce gastric acid production - Recommend lifestyle modifications: Avoid heavy or fatty meals, eat at least 2-3 hours before bedtime, elevate head of the bed, reduce intake of coffee, alcohol, and spicy foods - Order upper endoscopy to investigate for inflammation, ulcerations, or hiatal hernia - Follow-up to discuss endoscopy results - Start treatment and follow dietary recommendations

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