🩺 Record Detail

Patient Info

Name: Unknown
Age: Unknown
Date: 2025-07-26 13:59:12

Transcript

Doctor: Bonjour, monsieur. Je suis la déreuve fèvre, gastro-antérologque. Qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui ?

Patient: Bonjour, docteur. Je suis la jeune. Depuis quelques semaines, j'ai des douleurs abdominales fréquentes, surtout après les repas. J'ai aussi des remontées acides très désagréables.

Doctor: Je vois. Avis-vous remarqué si certains aliments déclenchent de plus souvent ces douleurs ou reflux ?

Patient: Oui, surtout les aliments épicés, gras et parfois le café, même le chocolat semble aggraver les choses.

Doctor: Et ces symptômes surviennent-ils principalement après les repas ? La nuit ? Ou à d'autres moments spécifiques ?

Patient: Principalement après les repas, mais parfois la nuit aussi, ça me réveille avec une sensation de brûlure dans la poitrine.

Doctor: Cela ressemble à un reflu gastro-esophagien, RGO. Avis-vous des nausées, des vômissements ou des changements dans vos celles ?

Patient: Non, pas de vômissement, mais j'ai parfois des nausées légères et je me sens souvent balonnées.

Doctor: Avis-vous perdu du poids récemment sans le vouloir ?

Patient: Un peu peut-ĂŞtre deux kilos en un mois, mais je mange un peu moins Ă  cause de l'incomfort.

Doctor: D'accord. Avis-vous des antécédents médicaux ou prenez-vous des médicaments régulièrement ?

Patient: Je n'ai pas de maladie connue, mais je prends de libus profèmes de temps en temps pour des douleurs articulaires.

Doctor: L'ibus profènes peut y riter l'estomac et agraver les symptômes de reflu. Je vous recommande d'éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens pour le moment.

Patient: Je comprends que devrait-je faire pour aller mieux ?

Doctor: Tout d'abord, je vais prescrire un inhibiteur de la pompe à proton, un médicament qui réduit la production d'acide gastrique. Ensuite, il faudra modifier certaines habitudes, éviter les repas copieux ou trop gras. Manger au moins deux à trois heures avant d'aller au lit. Sur élever la tête du lit légèrement, réduire le café, l'alcool, des aliments épicés.

Patient: Est-ce que je devrais faire des examens ?

Doctor: Oui. Pour récater tout autre cause, je recommande une endoscopie digestive haute. Cela nous permettra de voir si le zaufage ou l'estomac présente des inflammation, des ulcerations ou une hernie hiatale.

Patient: C'est douloureux ?

Doctor: Non, vous serez sédaté. C'est un examen rapide et généralement bien toléré.

Patient: Très bien, je suis d'accord.

Doctor: Parfait, je vais vous envoyer l'ordonnance et la demande d'endoscopie. Nous nous reverrons après pour discuter des résultats. En attendant, commencez le traitement et suivez les recommandations alimentaires.

Patient: Merci beaucoup, docteur.

Doctor: Je vous en prie. À bientôt, renez soin de vous.

Clinical Notes

SOAP Note

Subjective:

The patient, a young individual, presents with frequent abdominal pain, especially after meals, and unpleasant acid reflux for the past few weeks. Symptoms worsen with spicy, fatty foods, coffee, and sometimes chocolate. Occasionally experiences nighttime symptoms with a burning sensation in the chest. Reports mild nausea, bloating, and a slight unintentional weight loss of around two kilograms in a month due to discomfort. Denies vomiting but mentions taking ibuprofen occasionally for joint pain.

Objective:

No physical examination findings provided.

Assessment:

Suspected gastroesophageal reflux disease (GERD) based on the patient's symptoms of abdominal pain, acid reflux triggered by specific foods, nighttime symptoms, chest burning sensation, mild nausea, bloating, and unintentional weight loss. Possible exacerbation of symptoms by ibuprofen use.

Plan:

  1. Prescribe a proton pump inhibitor to reduce gastric acid production.
  2. Advise lifestyle modifications:
  3. Avoid heavy or fatty meals.
  4. Eat at least two to three hours before bedtime.
  5. Elevate the head of the bed slightly.
  6. Reduce intake of coffee, alcohol, and spicy foods.
  7. Avoid nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for now.
  8. Recommend an upper gastrointestinal endoscopy to investigate further for inflammation, ulcers, or hiatal hernia.
  9. Discuss that the endoscopy is not painful as the patient will be sedated, and it is generally well-tolerated.
  10. Provide the patient with the prescription and referral for the endoscopy, instructing to start the treatment and follow dietary recommendations.
  11. Follow-up appointment scheduled to review the endoscopy results.

Note:

The patient agreed to the proposed plan and expressed gratitude towards the doctor for the care provided.

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