🩺 Record Detail

Patient Info

Name: Unknown
Age: Unknown
Date: 2025-09-10 05:44:00

Transcript

Doctor: Bonjour, Monsieur. Je suis la dérolefèvre, gastro-entérologue. Qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui? Patient: Bonjour, Docteur. Je suis la jaune. Depuis quelques semaines, j'ai des douleurs abdominales fréquentes, surtout après les repas. J'ai aussi des remontées acides très désagréables. Doctor: Je vois. Avez-vous remarqué si certains aliments déclenchent plus souvent ces douleurs ou reflux? Patient: Oui, surtout les aliments épicés, gras et parfois le café. Même le chocolat semble aggraver les choses. Doctor: Et ces symptômes surviennent-ils principalement après les repas, la nuit ou à d'autres moments spécifiques? Patient: Principalement après les repas, mais parfois la nuit aussi. Ça me réveille avec une sensation de brûlure dans la poitrine. Doctor: Cela ressemble à un reflux gastro-œsophagien, RGO. Avez-vous des nausées, des vomissements ou des changements dans vos selles? Patient: Non, pas de vomissements, mais j'ai parfois des nausées légères et je me sens souvent ballonnée. Doctor: Avez-vous perdu du poids récemment sans le vouloir? Patient: Un peu, peut-être deux kilos en un mois, mais je mange un peu moins à cause de l'inconfort. Doctor: D'accord. Avez-vous des antécédents médicaux ou prenez-vous des médicaments régulièrement? Patient: Je n'ai pas de maladie connue, mais je prends de l'ibuprofène de temps en temps pour des douleurs articulaires. Doctor: L'ibuprofène peut irriter l'estomac et aggraver les symptômes de reflux. Je vous recommande d'éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens pour le moment. Patient: Je comprends. Que devrais-je faire pour aller mieux? Doctor: Tout d'abord, je vais prescrire un inhibiteur de la pompe à protons, un médicament qui réduit la production d'acide gastrique. Ensuite, il faudra modifier certaines habitudes. Éviter les repas copieux ou trop gras. Manger au moins deux à trois heures avant d'aller au lit. Surélever la tête du lit légèrement. Réduire le café, l'alcool, les aliments épicés. Patient: Est-ce que je devrais faire des examens? Doctor: Oui. Pour écarter toute autre cause, je recommande une endoscopie digestive haute. Cela nous permettra de voir si l'œsophage ou l'estomac présentent des inflammations, des ulcérations ou une hernie hiatal. Patient: C'est douloureux? Doctor: Non, vous serez sédaté. C'est un examen rapide et généralement bien toléré. Patient: Très bien, je suis d'accord. Doctor: Parfait. Je vais vous envoyer l'ordonnance et la demande d'endoscopie. Nous nous reverrons après pour discuter des résultats. En attendant, commencez le traitement et suivez les recommandations alimentaires. Patient: Merci beaucoup, docteur. Doctor: Je vous en prie. À bientôt. Prenez soin de vous.

Clinical Notes

Allergies

No significant allergy history.

Chief Complaints / HOPI / Examination
  • Frequent abdominal pain, especially after meals
  • Acid reflux, particularly after consuming spicy, fatty foods, coffee, and chocolate
  • Symptoms occur mainly after meals and sometimes at night
  • Occasional mild nausea and bloating
  • Unintentional weight loss of approximately 2 kg in one month
  • No vomiting, but occasional use of ibuprofen for joint pain
Provisional Diagnosis/Diagnosis:
  • Gastroesophageal reflux disease (GERD)
Investigations / Medication Advised
Laboratory:
  • None specified
Radiology:
  • None specified
Endoscopy:
  • Upper gastrointestinal endoscopy to check for esophageal or gastric inflammation, ulcerations, or hiatal hernia
Medication
Sr. Drug Name Route Dose Frequency Duration Remarks
1 Proton Pump Inhibitor Oral - - - Reduces gastric acid production
Advice / Follow-Up
  • Avoid NSAIDs like ibuprofen
  • Avoid large or fatty meals
  • Eat at least 2-3 hours before bedtime
  • Elevate the head of the bed slightly
  • Reduce intake of coffee, alcohol, and spicy foods
  • Follow up after endoscopy to discuss results and treatment plan
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