🩺 Record Detail
Patient Info
Name: Unknown
Age: Unknown
Date: 2025-07-29 08:58:02
Transcript
<div><b>Doctor</b>: Bonjour monsieur, je suis la déreuve fèvre, gastroenterologue. Qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui ?</div><br><div><b>Patient</b>: Bonjour, docteur. Je suis la jeune. Depuis quelques semaines, j'ai des douleurs abdominales fréquentes, surtout après les repas. J'ai aussi des remontées acides très désagréables.</div><br><div><b>Doctor</b>: Je vois. Avez-vous remarqué si certains aliments déclenchent de plus souvent ces douleurs ou reflux ?</div><br><div><b>Patient</b>: Oui, surtout les aliments épicés, gras et parfois le café. Même le chocolat semble aggraver les choses.</div><br><div><b>Doctor</b>: Et ces symptômes surviennent-ils principalement après les repas ? La nuit ? Ou à d'autres moments spécifiques ?</div><br><div><b>Patient</b>: Principalement après les repas, mais parfois la nuit aussi, ça me réveille avec une sensation de brûlure dans la poitrine.</div><br><div><b>Doctor</b>: Cela ressemble à un reflu gastroesophagien, RGO. Avez-vous des nausées, des vômissements ou des changements dans vos celles ?</div><br><div><b>Patient</b>: Non, pas de vômissement, mais j'ai parfois des nausées légères et je me sens souvent balonnées.</div><br><div><b>Doctor</b>: Avez-vous perdu du poids récemment sans le vouloir ?</div><br><div><b>Patient</b>: Un peu, peut-être deux kilos en un mois, mais je mange un peu moins à cause de l'incomfort.</div><br><div><b>Doctor</b>: D'accord. Avez-vous des antécédents médicaux ou prenez-vous des médicaments régulièrement ?</div><br><div><b>Patient</b>: Je n'ai pas de maladie connue, mais je prends de libus profèmes de temps en temps pour des douleurs articulaires.</div><br><div><b>Doctor</b>: L'ibus profènes peut t'iriter l'estomac et agraver les symptômes de reflu. Je vous recommande, déviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens pour le moment.</div><br><div><b>Patient</b>: Je comprends que devrais-je faire pour aller mieux ?</div><br><div><b>Doctor</b>: Tout d'abord, je vais prescrire un inibiteur de la pompe à proton, un médicament qui réduit la production d'acide gastrique. Ensuite, il faudra modifier certaines habitudes, éviter les repas copieux ou trop gras. Manger au moins deux à trois heures avant d'aller au lit. Surélevez la tête du lit légèrement, réduire le café, l'alcool, des aliments épicés.</div><br><div><b>Patient</b>: Est-ce que je devrais faire des examens ?</div><br><div><b>Doctor</b>: Oui. Pour récater tout autre cause, je recommande une endoscopie digestive haute. Cela nous permettra de voir si le zophage ou l'estomac présente des inflammation, des ulcerations, ou une hernie hiatale.</div><br><div><b>Patient</b>: C'est douloureux ?</div><br><div><b>Doctor</b>: Non, vous serez sédaté. C'est un examen rapide et généralement bien toléré.</div><br><div><b>Patient</b>: Très bien, je suis d'accord.</div><br><div><b>Doctor</b>: Parfait, je vais vous envoyer l'ordonnance et la demande d'endoscopie. Nous nous reverrons après pour discuter des résultats. En attendant, commencez le traitement et suivez les recommandations alimentaires.</div><br><div><b>Patient</b>: Merci beaucoup, docteur.</div><br><div><b>Doctor</b>: Je vous en prie. À bientôt, renez soin de vous.</div><br>
Clinical Notes
SOAP Note
Subjective:
The patient, a young male, presents with frequent abdominal pain, especially after meals, and unpleasant acid reflux for the past few weeks. Symptoms worsen with spicy, fatty foods, coffee, and chocolate. He also experiences nighttime heartburn. Reports mild nausea, bloating, and unintentional weight loss of approximately two kilograms in a month due to decreased food intake.
Objective:
No vomiting, occasional mild nausea, and bloating noted. The patient denies any significant medical history but occasionally takes ibuprofen for joint pain.
Assessment:
- Gastroesophageal reflux disease (GERD) suspected based on symptoms of postprandial and nocturnal heartburn, triggered by spicy, fatty foods, coffee, and chocolate.
- Possible exacerbation of symptoms by ibuprofen use.
Plan:
- Prescribe a proton pump inhibitor to reduce gastric acid production.
- Advise lifestyle modifications:
- Avoid heavy or fatty meals.
- Consume meals at least two to three hours before bedtime.
- Elevate the head of the bed slightly.
- Reduce intake of coffee, alcohol, and spicy foods.
- Avoid nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs).
- Recommend an upper endoscopy to investigate for esophageal or gastric inflammation, ulcers, or hiatal hernia.
- Reassure the patient that the procedure is generally well-tolerated and painless.
- Provide prescription and referral for the endoscopy.
- Follow up after the procedure to discuss the results and treatment progress. Encourage adherence to treatment and dietary recommendations.