🩺 Record Detail

Patient Info

Name: Unknown
Age: Unknown
Date: 2025-07-25 10:34:00

Transcript

<p><strong>Doctor</strong>: Bonjour monsieur, je suis la déreuve fèvre, gastro-antérologque. Qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui ?</p><p><strong>Patient</strong>: Bonjour, docteur. Je suis la jeune. Depuis quelques semaines, j'ai des douleurs abdominales fréquentes, surtout après les repas. J'ai aussi des remontées acides très désagréables.</p><p><strong>Doctor</strong>: Je vois. Avez-vous remarqué si certains aliments déclenchent de plus souvent ces douleurs ou reflux ?</p><p><strong>Patient</strong>: Oui, surtout les aliments épicés, gras et parfois le café. Même le chocolat semble aggraver les choses.</p><p><strong>Doctor</strong>: Et ces symptômes surviennent-ils principalement après les repas ? La nuit ? Ou à d'autres moments spécifiques ?</p><p><strong>Patient</strong>: Principalement après les repas, mais parfois la nuit aussi, ça me réveille avec une sensation de brûlure dans la poitrine.</p><p><strong>Doctor</strong>: Cela ressemble à un reflu gastro-esophagien, RGO. Avez-vous des nausées, des vomissements ou des changements dans vos celles ?</p><p><strong>Patient</strong>: Non, pas de vomissement, mais j'ai parfois des nausées légères et je me sens souvent balonnées.</p><p><strong>Doctor</strong>: Avez-vous perdu du poids récemment sans le vouloir ?</p><p><strong>Patient</strong>: Un peu, peut-être deux kilos en un mois, mais je mange un peu moins à cause de l'incomfort.</p><p><strong>Doctor</strong>: D'accord. Avez-vous des antécédents médicaux ou prenez-vous des médicaments régulièrement ?</p><p><strong>Patient</strong>: Je n'ai pas de maladie connue, mais je prends de libus profèmes de temps en temps pour des douleurs articulaires.</p><p><strong>Doctor</strong>: L'ibus profène peut t'iriter l'estomac et agraver les symptômes de reflu. Je vous recommande d'éviter les enti-inflammatoires non stéroïdiens pour le moment.</p><p><strong>Patient</strong>: Je comprends que devrais-je faire pour aller mieux ?</p><p><strong>Doctor</strong>: Tout d'abord, je vais prescrire un inibiteur de la pompe à proton, un médicament qui réduit la production d'acide gastrique. Ensuite, il faudra modifier certaines habitudes, éviter les repas copieux ou trop gras. Manger au moins deux à trois heures avant d'aller au lit. Surélevez la tête du lit légèrement, réduire le café, l'alcool, des aliments épicés.</p><p><strong>Patient</strong>: Est-ce que je devrais faire des examens ?</p><p><strong>Doctor</strong>: Oui. Pour récater tout autre cause, je recommande une endoscopie digestive haute. Cela nous permettra de voir si le zophage ou l'estomac présente des inflammation, des ulcerations ou une herni hiatale.</p><p><strong>Patient</strong>: C'est douloureux ?</p><p><strong>Doctor</strong>: Non, vous serez sédaté. C'est un examen rapide et généralement bien toléré.</p><p><strong>Patient</strong>: Très bien, je suis d'accord.</p><p><strong>Doctor</strong>: Parfait, je vais vous envoyer l'ordonnance et la demande d'endoscopie. Nous nous reverrons après pour discuter des résultats. En attendant, commencez le traitement et suivez les recommandations alimentaires.</p><p><strong>Patient</strong>: Passions. Merci beaucoup, docteur.</p><p><strong>Doctor</strong>: Je vous empris. À bientôt, renez soin de vous.</p>

Clinical Notes

Subjective

  • Patient: Monsieur La Jeune.

  • Primary Concern:

    • Experiencing frequent abdominal pain, especially after meals.
    • Unpleasant acid reflux symptoms, worsened by spicy, fatty foods, coffee, and chocolate.
    • Symptoms occur mainly after meals, sometimes at night causing chest burning sensation.
    • Mild nausea, frequent bloating, and unintentional weight loss of about two kilograms in a month due to discomfort.
    • Takes ibuprofen occasionally for joint pain.
  • Medication History:

    • Takes ibuprofen occasionally for joint pain.

Objective

  • Medical History:
    • No known medical conditions except for occasional ibuprofen use for joint pain.

Assessment

  1. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD):

    • Symptoms suggestive of GERD with triggers like spicy, fatty foods, coffee, and chocolate.
    • Weight loss and discomfort after meals raise concern for GERD complications.
  2. Medication-Induced Irritation:

    • Advised to avoid nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) like ibuprofen due to potential stomach irritation.

Plan

  1. Treatment:

    • Prescribe a proton pump inhibitor to reduce gastric acid production.
  2. Lifestyle Modifications:

    • Modify dietary habits by avoiding heavy or fatty meals, eating at least two to three hours before bedtime, elevating the head of the bed slightly, reducing intake of coffee, alcohol, and spicy foods.
  3. Diagnostic:

    • Recommend an upper gastrointestinal endoscopy to assess for esophageal or gastric inflammation, ulcerations, or hiatal hernia.
  4. Follow-Up:

    • Schedule a follow-up appointment after the endoscopy to discuss the results.
    • Initiate treatment and adhere to dietary recommendations in the meantime.
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